torsdag 23 oktober 2014

Näringsbrister vid övervikt och efter överviktskirurgi

Satt och sökte efter näringsbrister efter överviktskirurgi och ramlade över en mycket intressant artikel från USA:s nationella hälsoinstitut.  Eftersom den både är lång och skriven på engelska med mycket "medicinspråk" så har jag gett mig på att översätta den:

Sammanfattande beskrivning:

Förekomst av näringsbrister vid övervikt kan ju tyckas paradoxalt med tanke på det överskott av kalorier som förekommer men flera mikro-näringsämnesbrister verkar vara vanligt förekommande hos överviktiga barn och vuxna . Det finns många orsaker till detta, bland annat för liten konsumtion av frukt och grönsaker, högt kaloriintag av livsmedel med dålig kvalitet och dålig näring. Övervikt påverkar också inlagring och tillgång på vissa näringsämnen. Eftersom fetmaepedemin forsätter med oförminskad styrka och överviktskirurgins popularitet stiger för både gravt överviktiga och feta personer, även unga, måste läkarna vara medvetna om att det redan existerar näringsbrister hos överviktiga patienter och på lämpligt sätt känna igen och behandla både vanliga och ovanliga näringsbrister som kan uppstå och förvärras efter överviktskirurgin. Denna artikel kommer att granska vår nuvarande kunskap om näringsbrister av överviktiga och de som är vanligt förekommande efter överviktskirurgin och sammanfatta aktuella rekommendationer för hälsokontroller och tillskott.

Inledning:

Förekomsten av näringsbrister för överviktiga kan tyckas paradoxalt med tanke på det höga kaloriintag som förekommer men en växande mängd dokumentering att flera mikro-näringsämnes-brister kan ha högre förekomst hos överviktiga och fet barn och vuxna, särskilt de som lider av extrem fetma (BMI över 40kg/m 2 hos vuxna och ≥ 99% hos barn). Ett högt kalori-intag innebär inte automatiskt en överkonsumtion av frukt, grönsaker och andra obearbetade, högkvalitativa, närings-täta livsmedel. Ökad fetma i sig kan påverka serumnivåerna av vissa fettlösliga vitaminer, såsom D-vitamin. Förvärrar man problemet med överviktskirurgi ökar risken för och kan även förvärra den redan existerande vitamin - och mineralbristen eller orsaka nya sådana, beroende på det kostrekommendationer som följer den den postoperativa perioden och den grad av dåligt upptag av näring som associeras med överviktskirurgin. En stor del av de senaste uppgifterna om näringsbrister hos överviktiga är från studier av vuxna som genomgått preoperativ utvärdering inför överviktsoperation, som tyder på att en grundläggande näringsbrist inte är försumbar för extremt överviktiga patienter.

Eftersom fetma-epidemin fortsätter med oförminskad styrka och populariteten av överviktskirurgi stiger för överviktiga vuxna och ungdomar, måste lärkarna var medvtena om den redan existerande näringsbrist hos överviktiga och feta personer. För att optimera en långsiktigt hälsa efter operationen och viktminskningen är det viktigt att undersöka om och känna igen symptom på brister, ordinera lämplig komplettering och behandla vanliga och sällsynta näringsbrister som kan uppstå både på kort sikt och på lång sikt efter operationen. Fast det inte är lika vanligt hos vuxna har förekomsten av överviktskirurgi ökat dramtiskt hos ungdomar med svår fetma och har ökat femfaldigt mellan 1997 och 2003. Därför kan som arbetar inom barnvården möta de som väntar på en operation och måste kunna kontrollera och behandla förutsägbara näringsbrister. Den unge överviktsoperationspatienten kan vara särskilt utsatt för avsteg från de rekommenderade näringstillskoten och kräver noggrann uppföljning med tanke på den lngre förväntade livslängden med förändrad magfysiologi. Denna arikel kommer att sammanfatta vår nuvarande kunskap om näringsbrister hos feta och överviktiga öersoner, med ett särskilt fokus på dem som brukar uppstå efter överviktskirurgi. Aktuella instruktioner för kontroll och komplettering kommer också att ses över.

Bidragande mekanismer för näringsbrister vid övervikt

Även allmänt anses tillståndet övervikt är "övernäring" har man alltmer insett att fetma är en riskfaktor för flera näringsbrister, bland annat för långa nivåer av antioxidanter och vissa fetlösliga vitaminer. (4) På senare tid har studer av extremt feta vuxna som genomgått överviktskirurig identifierats med redan existerande näringsbrister innan operationen. Orsaken till dessa näringsbrister hos överviktiga och feta personer är inte helt känd men tills stor del beror det sannolikt på högre intag av helfabrikats-kost med högt kaloriinnehåll och låg näringskvalitet, särskilt inom västvärlden där det finns ett överflöd av billig, energirik, men näringsfattiga livsmedel. Om 27-30% av det dagliga kaloriintaget för amerikanske barn och vuxkna består av mat med låg näringstäthet, med sötningsmedel och desserter bidrar det med 81-24% av det totala näringsintaget. (5, 6) Obearbetade näringsrika livsmedel som frukt, grönsaker, mejeriprodukter, fullkorn, nötter och baljväxter, fisk och proteinkällor som bidrar med merparten av vitaminer och mineraler som behövs har blivit utesluten pga den "dåliga kosten". Eftersom intag av den näringsfattiga kosten ökar, minskar intaget av näringsrik kost. (5) Högfettkost (<30% av det totala kaloriintaget) associeras med minskat intag av vitamin A, C och folsyra. (7) Ökad konsumtion av söta drycker är också förknippat med lägre konsumtion av mjölk och därmed kalcium och d3-berikning som finns i mjölken. (8) När det gäller vitamin D3 kan ytterligare riskfaktorer för brist innefatta minskad fysisk aktivitet som i sin tur leder till minskad exponering för solljus, vilket i sin tur ökar inlagring av fett. Även etnicitet och hudfärg påverkar. (9)

Den ökande graden av överviktsoperationer för extremt överviktiga vuxna och ungdomar spelar också en roll som ökar risken för näringsbrist i samband med överviktiga och feta individer. [2, 10] Förekomsten av näringsbrist av mikronäringsämnen och makronäringsämnen efter obesitaskirurgi har varit känt i årtionden, men förekomst och svårighetsgrad varierar kraftigt beroende på vilken typ av kirurgi för viktminskning, man använder.

Figure 1

Typer av gamla och aktuella överviktsoperationer. Jejunoileal bypass (1a) har till stor del övergivits på grund av den höga risk för låg näringsupptags-komplikationer. Biliopancreatic avledning (1b) är också mindre vanligt utfört. De vanligaste utförda förfaranden ...

Viktnedgång genom överviktsoperationer klassificeras i allmänhet som begränsande eller med lägre näringsupptag, eller en kombination av båda. Rent begränsande kirurgi är VBG, vertikal gastroplasi, (Figur 1d) och justerbart gastric band (AGB, figur 1e) som skapar en 30-50 ml magficka i den övre delen av magsäcken, strax under magmunnen. Den AGB som för närvarande utförs oftare än VGB. Den vertikala sleeve-gastretomin (VSG, figr 1) utförs väldigt restrikttivt och tar bort en större del av tarmen och lämnar en smal mag-sleeve tillsammans med resten av tunntarmen. Inledningsvis uförs det som det första steget i en delad tarmslinga med duodenal switch som har fått ökat intresse för en fristående kirurgisk överviktsoperation för att tappa i vikt.

Den rent näringsupptags-hindrande jejunoileal bypass (JIB, figur 1a) som innebar att kosten gick förbi det mesta av tunntarmen, har till stor del övergivits på grund av många metaboliska - och näringsbrist-komplikationer. Den biliopancreatic omkopplingen (BPD, figur 1b) och biliopancreatic omkopplingen med duodenal switch (BPD-DS, figur 1c) innebär båda förhindrande av mängd föda man kan äta och sänkt näringsupptag. I BPD är  upp till 60% av magsäcken är bortopererad. Den duodenal stump som  är stängd och den närliggande tarmen avskuren och fastsydd till den nedre delen av  tunntarmen ungefär 50 cm proximalt till den ileocekala ventilen. Den distala ileal segmentet anastomoseras till den kvarvarande magsäcken. BPD-DS varianten involverar en gastric ärm resektion av den större krökningen av magsäcken, men en liten udd av duodenum bevaras och anastomoserades till distala ileum. Den proximala ileum är anastomoseras till den distala tunntarmen ca 100cm från ileocecal ventilen. Detta minskar graden av mikronäringsämnesupptag jämfört med BPD.

Den Roux-en-Y gastric bypass (RYGB, figur 1f) som för närvarande är den vanligaste förfarandet för både vuxna och barn är främst restriktiv, vilket skapar en 20-30 ml magsäcksficka som sedan skapar man en öppning till den nedre delen av den övre tunntarmen. Men det gör också att kosten går förbi magsäcken och tolvfingertarmen och fördröjer matsmältningen som gallan och bukspottkörteln ska utföra längre ner i tarmen istället för i magsäcken, vilket kan bidra med dålig matsmältning och upptag av flera näringsämnen. 

Procedurer som kringgår en del av tunntarmen, inklusive JIB, BPD, BPD-DS, och RYGB inebär den största risken för näringsbrist. Den övre delen av tunntarmen är den primära platsen för att kroppen ska ta upp vitamin D, kalcium, koppar och järn. Inte överraskande, ökar risken för kost-intoleranser och näringsbrister proportionellt med längden på den bit av tarmen, som tenderar att vara störst i BPD och JIB. [11] Gastric resektion eller bypass av kroppen i magen minskar också mekanisk nedbrytning och syrasekret vilket försämrar matsmältning och absorption av järn, vitamin B12 och andra proteinbundna näringsämnen, och minskar eller upphäver utsöndringen av ett glykoprotein, vilket ytterligare försämrar absorptionen av vitamin B12.

Lyckligtvis bland de matsmältningsförhindrande operationerna, har JIB övergivitis och BPD utförs mycket mindre idag. Majoriteten av överviktsoperationer som utförs på vuxna och barn idag är RYGB (Gastrc bypass) som kringgår en mycket kortare längd på den övre tunntarmen (ungefär 100 - 150 cm) och minskar risken för allvarlig protein-undernäring, men bär fortfarande en betydande risk för mikronärings-brist, i synnerhet med om man inte följer rekommenderade vitamintillskott. Dock kan även rent restiktiva operationer, inklusive AGB, VSG och VBG leda till näringsbrist till följd av det begränsade kostintaget, särskilt under de första månaderna av operationen men även över en långsiktigt perspektiv. (12) Överdriven efteropreativt illamående och kräkningar kan också bidra till och förvärra underskottet av näring i båda versionerna av överviktsoperationerna.

Därför ska någon form av mulitivitamintillskott rekommenderas, oavsett vilken form av överviktsoperation som genomförs. Ofta bestäms mängden tillskott beroende på vilken typ av operation som genomförs samt risken för kost-intolerans och näringsupptagspotential. Efter AGB är det oftast en enda typ av multivitamin som rekommenderas plus kaliciumtillskott men ändå verkar inte flera vitamintillskott vara tillräckligt för att förhindra järn och vitamin B12-brist och blodbrist (anemi) efter de operationer som orsakar risk för kostintolerans och och minskat näringsupptag. (13) Nyligen kom omfattande gemensamma hälso - och näringsmässiga riktlinjer från den amerikanska gruppen för metabolism och överviktskirurgi som föreslår provtagningar för att övervaka redan existerande brister och efter operationen, nya brister, samt förslag på efter-operativa vitamin - och mineraltillskot, inklusive dosering och specifikationer. (14)

Alla tillskott som rekommenderas är baserade på expertutlåtanden och observerande forskning, som uppvisar förekomsten av förutsägbara näringsbrister efter olika former av överviktskirurgi. Prospektiva kontrollerade slumpmässiga studier bestämmer den optimala typen och mängden av tillskott saknas i stor utsträckning. Därför finns det riktlinjer för tillskott men kommer sannolikt ändras när ny kunskap blir tillgänglig. Kompletterande praxis varierar för närvarande mycket mellan programmen för övervikskirurgi men med riktlinjer kan klinisk praxis bli mer standardiserade, vilket gör det lättare att jämföra näringsresultaten/utfallen mellan de olika programmen och ytterligare förfina riktlinjerna. (15,16) En sammanfattning av provtagningar och tillskottsrekommendationer baserat på expertutlåtanden och nuvarande praxis presenteras i författarens tabell 1.

[14, 17] Trots tillskott praxis som redan finns i de allra flesta bariatric program, är förekomsten av näringsbrist bland tunga brukare fortfarande ganska hög som granskas i följande avsnitt, kanske på grund av svårigheter med följsamhet eller på grund tillskott behov kan variera mellan patienter beroende på lämplighet kostintag och typ av operation. Bevis för dålig följsamhet till medicinering och tillskott preoperativt kan också snabba val av rent restriktiv bariatric procedur för att minska postoperativ risk för väsentliga närings underskott.

Trots den praxis som finns om tillskott som finns inom de flesta överviktsprogram är förekomsten av näringsbrist bland överviktspatienter fortfarande ganska hög och som granskas i följande avsnitt, men kanske var olika på grund av svårigheterna med delaktighet eller på grund av olika tillskottsbehov som kan variera beror på olika lämplighet av kost och vilken typ av operation. På grund av brister i att ta mediciner och tillskott efter operationen kan också orsaka att man tolkar valet av restriktioner i samband med överviktsoperationen för att minska risken för väsentliga näringsbrister.

Osäker på översättningen här så här ligger orginaltexten till ovanstående stycke:
" However, despite supplementation practices already in place in the vast majority of bariatric programs, the prevalence of nutritional deficiencies among bariatric patients is still quite high as reviewed in the following sections, perhaps due topatients depending on ad difficulties with adherence or because supplementation needs may vary among equacy of dietary intake and type of surgery. Evidence of poor adherence to medications and supplementation pre-operatively might also prompt choice of a purely restrictive bariatric procedure to reduce postoperative risk of significant nutritional deficits."



Table 1

Rekommenderad näringskontroll och tillskott efter övervikskirurgi:
_______________________________________________________________________________
Utångspunkt,   6 månader och årlig screening efter överviktskirurgi

Näring                     biomarkör (er)                           Primära symtom på brist
Vitamin b1              serum tiamin                             oftamoplegi, nystagrumus, ataxi, encefalopati,                                                                                          snabb synförlust (Wernickes encefalopati)

B12                         serum vitamin b12                      anemi, neurologisk dysfunktion, synförlust

folat                         röd blodcell folat
                                överväga plasma
                                 hormosysteine    ​​                        anemi
järn                          serum, ferritin,
                                total järnbindande kapacitet,
                                komplett blodräkning och
                                differentiering                                microcytick anemi
vitamin d                 serum 25 (OH) D-vitamin,
                                calicium, fosfor,
                                parathivroid hormon                  försämrad bentäthet, sekundär                                                                                                                  hyperparatyreoidism

_______________________________________________________________________________

Förekomst och den kliniska betydelsen av näringsbrister för fetma efter obesitaskirurgi makronäringsämnebrister

Alla typer av kirurgi för viktminskning leder till mycket reducerade totala kaloriintaget, särskilt under de första 6 postoperativa månaderna, vanligen mellan 700-900 kcalories dagen efter RYGB. [18] Detta kan bidra till minskat intag av alla makronäringsämnen, speciellt protein, eftersom patienter kan ha svårt att uppnå rekommenderade proteinintag i ansiktet av mycket begränsad kaloriintaget och i vissa fall tillfälligt intolerans proteinrika eller mejeriprodukter. Även patienter rekommenderas att konsumera minst 1 till 1,5 gram protein per kg ideal kroppsvikt (minst 60 gram protein per dag), har vissa studier indikerat att proteinintag under det första året efter operationen kan vara mycket lägre än rekommenderas, ofta närmare 0,5 gm / kg. [18, 19]

Alla typer av överviktskirurgi leder till ett mycket reducerat intag av kalorier totalt, särskilt under de första sex månaderna efter operationen, vanligen får man i sig mellan 700 - 900 kalorier om dagen efter RYGB (18). Detta kan bidra till minskat intag av alla makronäringsämnen, speciellt protein, eftersom patienterna kan ha svårt att uppnå det rekommenderade proteinintaget p g a det mycket begränsade kaloriintaget och i vissa fall även tillfällig intolrerans för proteinrik kost eller mejeriprodukter. Man rekommenderar också patienterna att få i sig minst 1 - 1,5 gram protein per kilo idealkroppsvikt (minst 60 gram protein per dag) och har i vissa studier indikerat att proteinintaget under det första året efter operationen kan vara mycket lägre än rekommendationerna, ofta närmare 0,5 gram/kg. (18, 19)

Grundläggande hypoalbuminemi (albuminbrist) verkar vara ovanligt i USA, men rapporterades hos upp till 15,6% av patienterna som genomgår RYGB i Brasilien. [18] Visst, någon tidigare hypoalbuminemi skulle kunna förvärras om adekvat proteinintag inte uppnås under de perioder av högsta kalorirestriktion. Även de rent restriktiva förfaranden och RYGB med 75-150 cm bortkopplad tarmlängden orsakar i sällsynta fall  hypoalbuminemi är BPD mer sannolikt att leda till hypoalbuminemi, med rapporterade förekomsten av hypoalbuminemi varierar från 3 till 11%. [20-22]

En längre bortkopplad tarm-längd i RYGB kan dock öka risken för hypoalbuminemi. [23] Lågt proteinintag kan leda till ökat håravfall och bidra till dålig sårläkning, vilket är särskilt viktigt om plast-kirurgi görs på patienten vid ett senare tillfälle. [24] Lyckligtvis betydande protein-kalori undernäring eller kwashiorkor ses sällan, utom i fall av extrema avsteg för kostrekommendationer. [25]

Mikronäringsbrister

Mikronäringsämnen brister är de mest sannolika långsiktiga biverkningar efter obesitaskirurgi och kan leda till omfattande symptom, oftast anemi (10% till 74%) och neurologisk dysfunktion (5-9%) (Tabell 1). [26, 27] Fastställande av verkliga risken för att utveckla mikronäringsämnen brister är en utmaning eftersom det inte har funnits någon samsyn om lämplig typ och mängd av vitamin-och mineraltillskott inom överviktsoperationer program, och därför tillskott praxis varierar kraftigt. [15] Vidare varierande följsamhet och intaget gör det svårt att uppskatta den faktiska risken att utveckla näringsbrist. Ändå är det tydligt att mikronäringsämnen brister är relativt vanliga hos patienter före och efter alla typer av kirurgi för viktminskning och därför är det viktigt att undersöka patienter som vid baslinjen, och åtminstone årligen för brister.

Mikronäringsbister är mest sannolikt de långsiktiga biverkningarna efter överviktskirurgi och kan leda till omfattande symptom, oftast anemi (10% till 74%) och neurologisk nedsättning (5-9%) (Tabell 1). (26. 27). Fastställning av den verkliga risken för att utveckla brister i mikronäringsämnen är en utmaning eftersom det inte har funnits någon samsyn om lämplig typ och mängd av vitamin - ch mineraltillskott inom överviktsoperationsprogrammen, därför är tillskotten endast en praxis som varierar kraftigt. (15) Vidare så varierar intaget och rekommenderat intag för patienterna och det är svårt att uppskatta den faktiska risken hos patienter före och efter alla typer av överviktskirurgi och därför är det viktigt att undersöka patienter direkt i början och åtminstone en gång om året för brister.

Hos kvinnor som blir gravida efter kirurgi för viktminskning är det viktigt att screena och behandla näringsunderskott före och under graviditet. En rekommenderad screening och komplettering presenteras i tabell 1, men det är återigen viktigt att betona att dessa förslag bygger på expertutlåtanden och redovisade rekommendationer snarare än resultat från randomiserade kontrollerade studier. Viktigt tillskott bör inte vara inkapslade eller frisättas efter tid, eftersom de flesta övervitiga har sämre matsmältning, särskilt efter RYGB,  BPD och VSG. Kosttillskott och mediciner bör lätt lösas upp i ett glas rumstempererat vatten inom högst 30 minuter; flytande, suppar eller tuggtabletter är idealiska. I början av postoperativa perioden (den första månaden), är flytande eller tuggtabletter tolereras oftast bättre.

Järn
Järnbrist är kanske den vanligaste och tidigast näringsbrist uppstå efter obesitaskirurgi, förekommer hos upp till 12-47% av patienterna, i synnerhet efter RYGB och BPD. [15, 18, 28] har mens och gravida löper störst risk. [28, 29] Anemi kan också förvärras av kronisk inflammation sekundärt till fetma. [30] Samtidigt som de ofta är asymtomatiska, kan järnbrist leda till blodbrist och trötthet och i allvarliga fall, kan presentera med pica. [28, 31] Men det är viktigt att betona att utgångs järnbrist har också rapporterats hos upp till 44% av de vuxna före obesitaskirurgi som kan bidra till järnbrist postoperativt om inte identifieras och behandlas. [32] i en kohortstudie av 379 patienter i följd presenterar för RYGB, järnbrist var också vanligare hos yngre patienter <25 år jämfört med äldre patienter> 60 år i ålder (79% mot 42% respektive). [32] Rutin multi-vitamintillskott inte verkar vara tillräckligt för att förhindra att järn brist efter RYGB, och i de flesta fall extra järn är nödvändigt. [28] det är dock oklart om detta beror på preoperativa bristerna inte var tillräckligt identifieras och åtgärdas före operationen, eftersom grundläggande studier saknas ofta i de flesta retrospektiva studier . Om refraktär till oralt järntillskott och korrigering, parenteral järnterapi eller till och med blodtransfusioner kan vara nödvändiga, särskilt i menstruerande och gravida kvinnor. [29, 33]

Järnbrist är kanske den vanligaste och tidigast förekommande näringsbritsen som uppstår efter överviktskirurgi. Det förekommer upp 12-47% av patienterna, i synnerhet efter RYGB och BPD. (15,18, 28), fertila kvinnor och gravida löper störst risk. (28,29) Anemi kan också förvärras av kronisk inflammation som är sekundärt för feta. (30) Samtidigt som det är asymtomatiskt (man känner inga symptom) så kan järnbrist leda till blodbrist, trötthet och i allvarliga fall pica - ett syndrom där man vill äta substanser som inte har någon näring, t ex is, sand, sten eller jord. (28, 31) Men det är viktigt att betona att järnbrist också rapporterats hos upp till 44% av de vuxna innan överviktskirurgi som kan bidra till järnbrist efter operationen om det inte identifieras och behandlas. (32) I en observationsstudie av 379 patienter som genomfört en RYGB, var järnbrist också vanligre bland yngre patienter som var under 25 år, jämfört med äldre patienter som var över 60 år. (79% mot 42% i repspektive grupp). (32) Att skriva ut multivitamintillskott på rutin verkar inte vara tillräckligt för att förhinrda järnbrist efte RYGB, och i de flesta fall är extra järn nödvändigt. (28). Det är dock oklart om detta beror på de brister som uppstått innan operation som inte upptäckts och åtgärdats före operation, eftersom grundläggande studier sknas ofta i de flesta retrospktiva studier. Om man inte tar upp järn genom tabletter kan injektioner eller till och med blodtransfusioner vara nödvändiga, särskilt för menstruerande och gravida kvinnor. (29.33)

Kalcium och vitamin D

Brist på D-vitamin har fått stor uppmärksamhet eftersom hormonet har alltmer som en riskfaktor för en mängd sjukdomar utöver utveckling av rakitis hos barn och benskörhet i vuxen ålder. Förutom att minska kostens kalciumupptag, kan D-vitaminbrist bidra till dysfunktion av det medfödda immunförsvaret och därför spela en roll för att öka risken för cancer, diabetes mellitus, autoimmuna sjukdomar och hjärt-kärlsjukdom. [34] De optimala nivåer av 25- hydroxyvitamin D [25-OH D], är den primära cirkulerande formen av vitamin D, debatteras, men brist definieras vanligen som 25-OH D-nivå mindre än 20 ng / ml (50 nmol / L) och otillräckligt som 21-29 ng / ml (50 till 80 nmol / l). Utbredd brist (40 till 100%) av 25-OH D har noterats i befolkningsbaserade studier i Nordamerika och många andra länder [34-37], delvis på grund av säsongsvariationer av exponering för solljus, ökad användning av solskyddsmedel för att förhindra hudcancer, och förändringar i livsstil som gynnar mer inomhustid. [34] Medelvärdet på 25-OH D har minskat i nationella undersökningar av vuxna i USA mellan 1988-1994 och 2000-2004. [38]

Således, den nuvarande 2008 års American Academy of Pediatrics rekommenderar komplement av vitamin D för barn inkluderar nu även en rekommendation att alla spädbarn, barn och ungdomar ska ta ett minsta dagligt intag av 400 IU av vitamin D som börjar strax efter födseln. [39] Expertutlåtande tyder på att intaget ökas till 800-1000 IE för barn och vuxna som fick otillräcklig solexponering. [34] Adekvat solexponering definieras som två gånger i veckan med exponering av armar och ben i 5 till 30 minuter mellan klockan 10:00 och 15:00, beroende på latituden, säsong och hudpigmentering. Optimalt tillskott för överviktiga och feta barn och vuxna har inte fastställts, och gällande rekommendationer för den allmänna befolkningen bör följas. Noterbart är vitamin D2 som är mer vanligt förekommande i receptfria multivitaminer är dessa 70% mindre effektiva än vitamin D3 som ökar och bibehåller tillräckliga 25-OH D nivåer. [40]

Kosten kan också spela en roll, men den dominerande källan till D-vitamin är fortfarande i syntes med huden efter exponering för ultraviolett strålning, och mindre än 10% av D-vitamin kommer från kosten. [41] Intag av vitamin D-berikad mjölk, som är en stor källa till D-vitamin, avtar efter barnaåren. [42] Vidare avtar mjölkkonsumtionen och byts ut mot större mängder av sötade drycker, vilket observerats hos unga afroamerikanska och kaukasiska flickor man följde mellan åldrarna 9-10 och ålder 19 år. [43] vissa studier har konstaterat skillnader i D-vitamin i vissa ras -  och etniska grupper, med mexikanska amerikanska och afroamerikanska vuxna konsumerar lägre nivåer av D-vitamin, eventuellt på grund av högre nivåer för laktosintolerans. [44] Även personer med mörkare hudtoner, har också lägre nivåer av D-vitamin efter solexponering.

Överviktiga och feta individer tenderar att ha lägre genomsnittliga nivåer av 25-OH D jämfört med magra individer. [45] Potentiella förklaringar inkluderar minskat intag av berikade mjölkprodukter, mer stillasittande livsstil och minskad exponering för starkt solljus och upptag av fettlösliga vitamin som ökar fettvävnadslagring. Låg serum 25-OH D tycks vara omvänt proportionell mot ökad fettmassa. [46, 47] Märkt säsongsvariation i 25-OH D-nivåerna kan också finnas hos vuxna överviktiga patienter, oberoende av graden av fetma. I en tvärsnittsstudie av 248 överviktiga patienter med BMI varierar från 30,1 till 68,9 kg / m2, förekomsten av 25-OH D-brist var 3,8 gånger högre under vintern jämfört med sommarmånaderna (91,2 vs 24,3%, p <. 001). [48] Däremot i jämförelse med 41 års ålder, kön, ras-etnicitet och säsong matchade de som gjort en överviktsoperation och var vuxna patienter med icke-feta individer som kontrollerades visade att förekomsten av D-vitaminbrist (61%) och njurfunktion (90% ) var väsentligt högre än i kontrollgruppen (12% respektive 32%), även efter kontroll för solljusexponering och intag av kalcium och vitamin D. [49]

Följdaktligen kan 25 till 80% av alla överviktiga som inte opererat sig ha en grundläggande D-vitaminbrist (32, 50). Latinamerikaner och afroamerikanska patienter som genomgår överviktskirurgi kan ha en ännu högre D-vitaminbrist (ca 78%) än ljushyade motsvarigheter (36%). (51,52) I en studie av 70 vuxna patienter som genomför RYGB, har 25-OH D-nivåerna också varit omvänt korrelerat med BMI, som stödjer teoroin att fettmassan påverkar biotillgängligheten. (53). Med tanke på det har 45% av dessa individer fortfarnde otillräckliga D-vitaminnivåer, trots rekommenderade tillskott innan operationen. Optimal dosering av D-vitamin efter olika typer av överviktskirurgi är fortfarande oklart. En nyligen expert föreslog en riktlinje på 2000 IE per dag för patienter med BPD-DS, och ingen rekommendation av D-vitamin för RYGB eller AGB, ovan förknippas med kalciumtillskott. (14) På grundval av de erfarenhet i författarens tidiga överviktskirurg-program visade D-vitaminbrist var mycket utbrett både före och efter RYGB, vilket kräver extra D3-vitamintillskott, upp till 1000 IE oralt dagligen eller 50.000 IE per månad i fall av svår brist (opublicerad data).

En nyligen prospektiv slumpmässig klinisk studie har visat att doser upp till 5000 IE verkar vara säker och nödvändig för vissa vuxna patienter efter RYGB för att upprätthålla vitamin D tillräckligt, men ändå inte tillräckligt för att förhindra D-vitaminbrist för andra. [54] Tillskott av kalcium med D-vitamin med rekommenderade nivåer i 6 månader verkar inte dämpa sekundär hyperparatyroidism eller benskörhet för 44 kvinnor i tre eller flera år efter RYGB. [55] Ytterligare prospektiva studier kommer att krävas för att fastställa de verkliga förekomsten och riskfaktorerna för vitamin D3-brist innan och efter olika typer av kirurgi för viktminskning för extremt överviktiga vuxna och ungdomar och optimala doseringsstrategier.

Trots hög förekomst av D-vitaminbrist efter överviktskirurgi, är kalciumnivåerna ofta upprätthållna i normala värden. Förhöjda parathormonnivåer är betydligt vanligare (upp till 29% i RYGB och 63% efter BPD), men det är oklart om förekomsten skiljer sig avsevärt från utgångsvärdet. [56-58] Rapporterade följdtillstånd av vitamin D, resulterande i kalciumbrist efter obesitaskirurgi , särskilt i operationer som inkluderar en malabsorptive komponent som innefattar hög benomsättning och minskad benmassa. [57, 59, 60]Samtidiga riskfaktorer kan leda till tidigare uppvisning. Osteomalaci har rapporterats hos en 42-årig patient med en historia av kortisonberoende astma, inom 6 ½ år efter sin RYGB. [59] Upp till 70% av patienterna utvecklar sekundär hyperparatyroidism efter BPD [61]

En vanlig multi-vitamin innehåller normalt 400 IE  vitamin D (oftast ergocalciferol eller D2) och 100-200 mg  kalciumkarbonat. Kalcium med D-vitamin varierar avsevärt i mängden och typen av kalcium och vitamin D. Ett typiskt kalcium - och D-vitamintillskott innehåller oftast 500-600 mg kalcium (karbonat eller citrat) och 400-500 IE vitamin D (ergokalciferol (D2) eller kolekalciferol (D3)). Kalciumcitrat är lättare att absorbera, i synnerhet under förhållanden med minskad magsyra, och är därför att föredra för patienter efter överviktskirurgi. Om de tas tre gånger om dagen, kalcium citrat + vitamin D-tillskott kan det ge upp till 1500 -1800 mg kalcium och 1200-1500 IE av vitamin D. Även om dessa mängder av kalcium och D-vitamin kommer sannolikt att vara tillräckligt för patienter efter de rent restriktiva förfaranden kan patienter efter RYGB kräva ytterligare kompletterande vitamin D3 och patienter efter BPD-DS ska förskrivas extra vitamin D3, som anges i tabellen.

Andra fettlösliga vitaminer: Vitamin A, K och E

Flera stora tvärsnittsstudier av feta och överviktiga barn tyder på att de kan ha lägre halter av antioxiderande vitaminer, retinol och betakaroten (vitamin A), samt alfa-tokoferol (vitamin E). [4, 62] Studier av utgångspunkten för näringsunderskott på vuxna presenterar av obesitaskirurgi tyder också potentiella vitamin A och E brister i gruppen extremt feta. Det förekom 12,5% av låga nivåer av retinol och betakaroten har nyligen beskrivits preoperativt hos vuxna som genomgår obesitaskirurgi, och med ökad svårighetsgrad postoperativt. [63, 64] Vid mycket svår brist, kan detta orsaka xeroftalmi och nyctalopia, med visuell försämring redovisas hos en 39-årig kvinnatre år efter RYGB. [65] Redan existerande E-vitaminbrist har rapporterats hos upp till 23% av RYGB patienter. [66] Även om mindre gemensam, betydande nedgång på vitamin E har även rapporterats efter RYGB. [67] E-vitamin kan vara kliniskt signifikant på grund av dess antioxidanta funktion. Neuropati har rapporterats i samband med E-vitaminbrist efter gastrektomi för magcancer, men rapporter om symtomatiska brister efter obesitaskirurgi saknas. [68] I allmänhet dock brist på fettlösliga, bland annat vitamin A (69%), E (7,1%) och K (68%), verkar vara vanligare efter BPD på grund av betydande försämrat fettupptag. [69, 70] Årlig kontroll är föreslås som rutin först efter BPD eller BPD-DS rutiner, men bör övervägas efter varje obesitaskirurgi om symptom uppstår (se tabell 1).

Vitamin B12, B1 (tiamin), folat och vitamin B6

B-vitaminer är generellt viktiga för den neurologiska och hematologiska funktionen. Vidare kan låga folat och B12 nivåer också förknippas med förhöjda plasmahomocysteinnivåer, som kan vara en potentiell oberoende riskfaktor för oxidativ stress och hjärt-kärlsjukdom. [71] Men en färsk metaanalys av kompletterande folatterapi visade inte någon nytta för att minska hjärt-kärlsjukdom, så bevis är fortfarande ofullständiga. [72]
Övervikt har associerats med en ökad risk för minskat intag av folat hos ungdomar. [73] Förekomst av preoperativ folsyrabrist (upp till 54%) har noterats i internationella studier före kirurgi för viktminskning. Den senaste tidens amerikanska studier rapporterar mycket låg förekomst av folatbrist (0-6%) vid utgångspunkten, kanske på grund av utbredd folatberikning av livsmedel i USA. [51, ​​70, 74] På samma sätt förefaller risken för folatbrist som mycket låg efter obesitaskirurgi i USA, och tillägg av en multi-vitamin korrigerar nästan alltid eventuella brister. [28] Detta beror sannolikt på ytterligare kostkällor från berikade livsmedel, upptaget av folat längs hela längden av den lilla tarmen och bakteriell syntes av folat i tarmen. [75] Låga folatnivåer efter obesitaskirurgi kan därför tyda på bristande efterlevnad av multivitamintillskott. [74]

I motsats till den låga underliggande risken för folatbrist, har låga vitamin B12 nivåer rapporterats före obesitaskirurgi på till 18% av svårt överviktiga vuxna. [51] Vitamin B12-brist postoperativt är mer allmänt förknippat med RYGB (upp till en tredjedel av patienterna), [28], Men ökningen har minskat avsevärt till cirka 4% av patienterna med vitamin B12-tillskott. [64, 76] Multivitamin-tillskott ensamt är inte tillräckligt för att förhindra brist på vitamin B12. [28] Daglig oral vitamin B12 (350-600 ug per dag) är effektivt för att korrigera brister i 81-95% av patienterna [77, 78], och intramuskulär månatliga vitamin B12- injektioner är ett annat alternativ för patienter som har svårt att följa dagliga orala tillskott..

Utgångsläge för vitamin B1 eller tiamin brist har rapporterats hos upp till 29% av patienter som genomgår kirurgi för viktminskning. [32] En studie av 378 vuxna fann man att befintlig tiamin brist kan vara högst afroamerikaner (31%) och latinamerikanska patienter (47 %), Jämfört med ljushyade (7%). Tiaminbrist är vanligare efter gastric bypass på grund av minskad försurning av mat och försämrat näringsupptag, men har även rapporterats i enstaka fall efter rent restriktiva förfaranden. [79, 80] Asymtomatisk tiaminbrist har rapporterats hos upp till 18% patienter 1 år efter RYGB. [64] Svår tiamin brist leder till perifer neuropati, och i vissa fall Wernicke encefalopati, har rapporterats hos både vuxna och ungdomar efter kirurgi för viktminskning. [81, 82] Vanligtvis inträffar det cirka 6 veckor upp till 3 månader efter operationen, men har rapporterats att inträffa så tidigt som 2 veckor efter operationen. [83] Riskfaktorer är alltför postoperativt kräkningar som leder till minskat intag av multi-vitamintillskott. [84] Snabb identifiering och behandling med intravenöst tillskott kan snabbt förbättra synnedsättning och främja lösning av neurologiska följdtillstånd, medan sena åtgärderkan orsaka permanent funktionsnedsättning. [81]

Vitamin B6 (17,6%) och vitamin B2 (13,6%) brister har också rapporterats hos patienter ett år efter RYGB, men den verkliga förekomsten av pre-existerande B6 och B2 brister hos feta patienter är okänd eftersom dessa inte är allmänt screenats för det. [64]

Vitamin C (askorbinsyra)

Askorbinsyra eller C-vitaminbrist har noterats hos upp till 36% av vuxna patienter i åldern 20 till 66 år före kirurgi för viktminskning. [85] Askorbinsyrabrist är korrelerat med högre BMI, yngre ålder, minskat intag av frukt och grönsaker, och brist av vitamintillskott. Mer nyligen har askorbinsyrabrist rapporterats hos 34,5% av post-RYGB efter ett år. [64] Som vitamin E, har askorbinsyra viktiga antioxidativa funktioner. Preliminära studier tyder på att vitamin C och E tillskott sänker markörer för inflammation och kan förbättra insulinkänsligheten, men bevis av allvarliga negativa effekter av C-vitaminbrist kliniskt efter obesitaskirurgi saknas fortfarande. [86] Rutinscreening för närvarande rekommenderas inte och standardmultivitamintillskott bör vara tillräckligt för att förhindra brist postoperativt.

Sällsynta men kliniskt signifikanta näringsbrister efter obesitaskirurgi

Låga zinknivåer har rapporterats i både preoperativa (upp till 28%) och postoperativa överviktiga (36-51%). (69,87) I de flesta fall är dessa zinkbrister utan symptom men zinkbrist med acrodermatitis enteropathicaliknande utslag har rapporterats av en patient som var helt utan den rekommenderade multivitamintillskottet efter en distal RYGB.  (25) Hjärtmuskelsjukdomen Kardiomyaopati är förmodligen en sekundär orsak till selenbrist har rapporterats nio månade efter BPD: (88).

Selen har också en antioxidantfunktion. Kopparbrist efter överviktskirurgi har fått ökad uppmärksamhet på senare år. Kopparbrist orsakar anemi och neurologiska funktionsnedsättningar har rapporterats hos två patienter efter RYGB och kopparbrist har också visat sig öka efter BPD. (70, 89). Om oförklarlig anemi kvarstår hos patienter efter överviktskirurgi bör kopparbrist uteslutas först. Zinktillskott i höga doser (50 mg/dag eller mer) kan störa upptaget i tarmen får långvarig behandling med zink bör kontrolleras för kopparbrist. Rutinmässig screening för dessa mindre vanliga brister är nog inte kostnadeffektiv med tanke på deras låga förekomst men bör göras vid symtom av oförklarlig anemi, neurologisk försämring, ovanliga hudförändringar och eller hjärtdysfunktion.




Näringsbrist och graviditet efter obesitaskirurgi

Det är av stor vikt att genomföra rutinmässiga kontroller av näringsbrister och komplettering under graviditeten efter en överviktsoperation. I allmänhet verkar graviditet efter överviktskirurgi vara mycket säker efter att den snabba viktminskningsfasen är avslutad och en stabil vikt har uppnåtts. (90,91) Anemi är det vanligaste problemet under graviditeten efter överviktskirurgi och ovanligt med allvarliga komplikationer för foster eller moder på grund av näringsbrister. En hjärnblödning på ett foster har rapporterats på grund av moderns K-vitaminbrist efter kräkningar efter en gastric band slip-operation. (92)
En tidig synnedsättning har också inträffat sekundärt för modern och därefter för fostret av vitaminbrist. (93) Därför bör alla näringsbrister identifieras innan graviditeten om möjligt och åtgärdas före graviditeten. Ytterligare vitaminer och kalciumtillskott är ofta nödvändigt. I vissa fall har järninjektioner och blodtransfusioner varit nödvändiga för att korrigera anemin.



Sammanfattning

Överviktiga och feta individer löper risk för brister i flera mikronäringsämnen, bland annat järn, vitamin D, B12, E och C. Riskfaktorerna inkluderar främst näringsfattig kost. Ytterligare faktorer spelar roll för D-vitaminbrist, inklusive mindre exponering av solljus och stora fett-depåer. Överviktskirurgi, en allt mer accepterad behandling vid svår fetma hos både vuxna och ungkoar kan också leda till flera förutsägbara näringsbrister och kan förvärra redan existerande sådana. Det är viktigt att kontrollera näringsnivåerna hos överviktiga patienter före överviktsoperationer och med jämna mellanrum efter operationen och uppmuntra till att äta tillskott.

För närvarande finns det brist på bevis eller expertrekommendation att screena alla överviktiga och feta barn för näringsbrist. Men med tanke på de nya uppgifter om den höga prevalensen av näringsbrist i samband med övervikt och fetma, kan rekommendationspraxis utvecklas mer information bli tillgänglig. Om tecken eller symtom tyder på en näringsbrist, screening för specifika underskott av mikronäringsämnen bör utföras, oberoende av obesitaskirurgistatus. Trots en mycket hög förekomst av D-vitaminbrist i den allmänna befolkningen, har universell 25-OH D screening inte rekommenderats. Snarare bör extra D-vitamin (400 IE / dag) rekommenderas för de barn och ungdomar som inte erhåller minst 400 IE / dag genom berikad mjölk, spannmål och andra livsmedel. Med tanke på den höga prevalensen av utgångsläget näringsbrist, bör kvaliteten på kosten screenas för alla överviktiga och feta barn och en rutin att ta multi-vitamin och fokuserat samråd om kosten bör övervägas, om barnets kost inte är tillräckligt balanserad.

Erkännanden: 
Detta arbete stöddes av Grant No.K23DK080888 från National Institutes of Health.
_______________________________________________________________________________
Slut på översättningen

Källor och referenser finns att finna i orginalartikeln som är länkad i början av detta blogginlägg.
Alla sjukdomar och ord som är blåmarkerade är länkade till källor på svenska.



Fler artiklar om näringsbrister som jag inte översatt:

Vitamin A Deficiency after Gastric Bypass Surgery: An Underreported Postoperative Complication