tisdag 21 januari 2014

Gastric Bypass = Undernärd = Hjärnskador

Jag har tagit upp problematiken kring överviktsoperationer, där kroppen går in i ett kroniskt tillstånd av undernäring. Läkarna talar om redan innan operationen att man måste äta tillskott av vitaminer och mineraler och det finns en anledning till det = näringsbristen som uppstår när kroppen inte klarar av att ta upp näring från kosten, oavsett vad man äter. Att det på det finns många som faktiskt inte kan äta något alls eller kräks väldigt ofta, många dagligen osv, jämte de som får järninjektioner, B12-injektioner för att kroppen inte ens tar upp de tillskott som rekommenderas gör följande artikeln ännu mer alarmerande.

Läkartidningen har publicerat en artikel som vi "vanliga" inte förstår så bra så jag skriver om den till "vanlig" svenska och lägger in förklaringar till alla medicinska uttryck.


Här är texten är med mina förenklingar av medicinska termer och ord. Jag har använt mig av medicinsk ordbok och wikipedia bland annat.


Tidig komplikation efter överviktskirurgi 


Wernickes encefalopati (sällsynt tillstånd med symtomgivande brist på tiamin som förekommer vid malnutrition (undernäring), ses vid alkoholberoende, anorexia nervosa, diarrésjukdomar och ensidig kost.) uppstod inom tre månader hos 23-årig kvinna.

Författare av artikeln, se ovanstående länk till originalartikeln.


Kirurgisk behandling av svår övervikt, främst med metoden gastrisk bypass, ökar snabbt i Sverige. Överviktskirurgi är ett ingrepp i den normala näringsfysiologin (= hur kropp, mat och hälsa fungerar för en i övrigt frisk person) och ökar risken för oförmåga att absorbera de spjälkade näringsämnena av viktiga vitaminer, till exempel Tiamin, eller vitamin B1 som är ett koenzym som spelar en viktig roll vid ämnesomsättningen av kolhydrater och är viktigt för normal funktion av hjärnan och centrala nervsystemet. Tiamin reglerar också hjärtfunktionen och pulsådrornas spänningstillstånd, verkar svagt vattendrivande, förbättrar inlärnings- och uppfattningsförmågan, reglerar magsäckens saltsyreproduktion och främjar tarmensmuskelsammandragningar som sker på ett rytmiskt sätt, och genom att fortplanta sig i en viss riktning som leder till transport. I tarmarna bidrar sammandragningarna också till att födan blandas och fördelas över epitelcellerna för maximerat näringsupptag. Vidare har tiamin inflytande på lever och bukspottkörtel. Denna brist kan i sin tur leda till Wernickes encefalopati (förvirring, oförmåga att koordinera musklerna, förlamning av ögonmusklerna med flera) och dess följdtillstånd. Korsakoffs syndrom, som är en hjärnskada vid kronisk alkoholism som yttrar sig i minnesförlust och nervinflammation (Grav närminnesstörning) på grund av tiaminbrist som annars förknippas med näringsbrist vid svår alkoholism).

Nyligen har en sammanställning av 84 säkra fall av Wernickes endefalopati efter överviktskirurgi (gastrisk bypass 51%, gastrisk bandning och andra metoder 49%) publicerats. Nedanstående svenska fall illustrerar att tillståndet snabbt kan utvecklas efter gastrisk bypass trots att patienten ordinerats förebyggande vitamintillskott.


Fallbeskrivning
En 23-årig, tidigare frisk men överviktig kvinna (96 kg, BMI 36) opereras med gastrisk bypass. övre delen av tunntarmen delas och den fria tarmänden kopplas till en liten övre magsäcksrest så att födan inte längre passerar resten av magsäcken och tolvfingertarmen, som får tömma sig i den övre delen av tunntarmen via en nedre öppning. (Roux-anastomos = en operationsmetod där en del av tunntarmen förbinds med ett annat organ (t.ex. matstrupe, magsäck, gallvägar, bukspottkörtel) för att säkerställa passage därifrån.)







Hon skrivs ut med ortinationer på bland annat Beviplex Forte (tiamin = B1, 15 mg, riboflavin = B2, 15 mg, pyridoxin= B6, 15 mg och nikotinamid =B3 125 mg,) Behepan = B12 (cyanokobalamin 1 mg) och Folacin (folsyra 5 mg, en tablett vardera dagligen.

Patienten besväras därefter fortsatt illamående och kräkningar. Vid två tillfällen görs gastroskopi och utvidgning av trång övre öppning utan effekt. Den senaste månaden före inläggningen, 72 dagar efter operationen, har hon bara kunnat dricka vatten coh inte kunnat behålla de ordinerade vitamintabletterna. Hennes vikt är nu 72 kg.

Hon får glukosdropp och drabbas därefter av tilltagande yrsel, ostadighet och dubbelseende. Några dagar senare noteras ögondarrningar/ ofrivilliga ögonrörelser, ögonkonsult konstaterar förstorade pupiller och yrsel som inger misstanke om Wernickes encefalopati.

Utan dröjsmål ordineras tiamin 100 mg intra-muskulärt (via injektion direkt i muskeln) som fortsättas 1 x 2 under vårdtiden. Neurologkonsult finner också okoordinerade muskelrörelser och frånvaro av reflexer.

Differentialdiagnostisk utredning ( = Differentialdiagnostik betyder att utesluta andra sjukdomar som kan ha liknande symtombild.) görs akut med MRT (magnetröntgen) av huvud inklusive angiosekvenser (nervernas aktivitet) för att utesluta sjukliga förändringar i hjärnstammen och blodpropp i sinus cavernosus (skallbasen). Inget patologiskt ses. Infektionskonslut finner inget stöd för hjärnstamsinflammation eller borrelia, då hjärnvätskan är cellfri med normalt sp-protein 0,4 g/l.

Nytt status nästa morgon visar delvis tillbakagång av de ofrivilliga ögonrörelserna, och senare samma dag kan patienten åter dra ihop pupillerna på bägge ögonen fullt men har kvarstående ögondarrningar. Reflexerna har återkommit i armarna, och muskelryckningarna är mindre framträdande. Den övre magmunnen vidgas på nytt varefter patienten utan besvär kan inta föda och dryck.

Vid utskrivningen efter 19 vårddagar har patienten fortsatt besvär med ostadighet vid gång och yrsel i alla blickriktningar. Hon ordineras fortsatt tillskott med Behepan och Folacin samt Beviplex forte 2 × 3 tabletter dagligen, som successivt minskas till 1 × 2. Vid återbesök på neurologmottagning tre månader senare väger hon 65 kg och är kliniskt förbättrad avseende både ostadighet och ögondarrningar men avstår från bilkörning och har svårigheter vid läsning och tv-tittande.


Diskussion


Vår patient fick ofrivilliga ögonrörelser, ögonförlamning och ofrivilliga muskelrölerser efter en period med ihållande illamående och kräkning, då hon inte kunnat tillgodogöra sig ordinerade vitaminer, och under pågående glukosdropp sedan några dagar. Intravenös tillförsel av tiamin gav inom några timmar delvis symtombortfall, och differen­tialdiagnoser kunde snabbt uteslutas, vilket fastställde diagnosen Wernickes encefalopati.

Diagnosen Wernickes encefalopati kan lätt förbises då endast få patienter får den fulla symtomtriaden: ofrivilliga ögonrörelser, ögonförlamning och ofrivilliga muskelrörelser. Om diagnosen missas eller intravenös tiaminsubstitution fördröjs kan obotliga hjärnskador (som ses på MRT) och Korsakoffs syndrom med bland annat uttalat defekt närminne uppstå.

I sammanställningen av 84 fall av Wernickes encefalopati efter överviktskirurgi hade symtomdebuten, liksom i vårt fall, föregåtts av en period av kräkningar i 76 fall (90 procent) [1]. Hos 94 procent av patienterna började symtomen inom 6 månader efter operationen [1]. En komplett tillbakagång sågs hos 51 procent av patienterna medan 49 procent fick bestående symtom [1]. En annan sammanställning av 26 fall med neurologiska komplikationer visar att överviktskirurgi, sannolikt på grund av multipla bristtillstånd, också kan leda till hjärnsjukdom med akuta nervskador som ger ofrivilliga ögon- och muskelrörelser och ögonförlamning, och sent debuterande myelopati (= samlingsbenämning på sjukliga förändringar i ryggmärgen vilka kan orsakas av t.ex. brist på vitamin B12, ärftlig ämnesomsättningsrubbning, rubbad sköldkörtelfunktion eller strålskada.) orsakad av brist på vitamin B12 [2]. Ett svenskt fall av svår akut polyneuropati 16 veckor efter gastrisk bandning finns publicerat [4].

Incidensen av neurologiska komplikationer på grund av bristtillstånd efter överviktskirurgi är svåruppskattad men sannolikt låg. I den svenska obesitasstudien opererades 2 010 patienter, och patienterna följdes i genomsnitt 10 år (gastrisk bypass 13 procent, gastrisk bandning och andra metoder 87 procent). Alla fick vitaminsubstitution, och ingen neurologisk komplikation rapporterades [3].

Upphör intaget av tiamin till exempel på grund av ihållande kräkningar töms depåerna av vitaminet inom 20 dagar. Tiamin är kofaktor för flera enzymer i kolhydratomsättningen, och kolhydrattillförsel, till exempel glukosdropp, kan därför som i vårt fall snabbt utlösa Wernickes encefalopati [5]. Vår patient var opererad med Roux-anastomos, (se ovan bild) vilket innebär att födan inte passerar första delen av tunntarmen där upptaget av tiamin normalt sker. Vid uppföljning av 316 amerikanska patienter ett år efter denna typ av operation konstaterades, trots tillskott med ett multivitaminpreparat, laboratoriemässig brist på flera vitaminer, bland annat tiamin, hos 18,3 procent av patienterna [6].

Vid misstänkt Wernickes encefalopati ska tiamin utan dröjsmål tillföras intravenöst. Flera författare anser att intravenös hantering är säkrare än intramuskulär och att flera doser per dag ska ges, på grund av den korta halveringstiden [4]. Generellt tycks högre doser än tidigare rekommenderas. Upp till 500 mg intravenöst tre gånger per dag har föreslagits som initial behandling [5].

Uppenbart medför överviktskirurgi risk för dåligt upptag av viktiga vitaminer och mineraler, vilket i vissa fall kan leda till bristtillstånd och allvarliga neurologiska komplikationer. En mycket stark riskfaktor för Wernickes encefalopati tycks vara näringsbrister på grund av ihållande kräkningar månaderna efter operationen. I den situationen bör risken kunna minimeras om tiamin ges intravenöst, och alltid innan glukoshaltigt dropp ges. Var och en i de team som utför och följer upp överviktskirurgi bör vara medveten om risken och om hur den ska förebyggas. Även patienterna bör informeras så att de kan meddela läkare utanför dessa team om vikten av intravenöst tiamin i sådana situationer, om så skulle behövas.

- slut - 

Artikeln ligger även HÄR som "vanlig" artikel med kommentarer under. 




********************************************************************************************************************

Den här artikeln publicerades redan 2009 men med tanke på att det opereras ännu fler idag, 2014, än det gjordes för fem år sedan så är den lika aktuell nu som då, om inte ännu mer aktuell. 
Jag fann artikeln hos Bitten Jonssons FB-sida och kommentarerna som skrevs i kommentarsfälten under artikeln var också oroande läsning. Jag frågade om jag fick kopiera dem och har tillåtelse att göra det här:

Arja: - "På 80-talet jobbade jag på en kir. avd.. där man började GBP operationerna. Dom flesta av pat. dog nästan efter operationen relaterat på operationen. Om någon överlevde fick de komma till sjukhuset var 3:je månad för att få olika typer av dropp pga att deras tarmar inte kunde självmand tillverka det. Jag har kamrater som har senare genomgått operationen, vikten kunde dom hålla bara några år. Idag närmar de sig till sin gamla vikt. Många har också fått symto om depression. Det spelar ingen råll vilken typ av operation det har varit."

Anne-Maj: - "Varför har man hållit inne med sanningen om detta så länge här i Sverige? Jag har i USA mött en sjuksköterska som jobbat med dessa patienter väldigt länge och jag har mött flera personer vars anhöriga gått igenom detta. De säger alla samma sak: hela kroppen tar skada, inte minst tarmarna och som konsekvens får man näringsbrist. De talar också om fruktansvärda smärtor... Det ska enbart vara en sista nödåtgärd att göra en dylik operation. Men när man pratar med svenska läkare så verkar de totalt omedvetna om bieffekterna. Varför?"

Arja: -"Jag själv är eller har ingått i den svenska forskningen ca 20 år. I början gick jag genom olika undersökningar. Jag upplevde den mycket bra. Efteråt fick jag frågan om jag ville bli opererad. Jag tackade nej med svaret: Jag är inte sjuk bara lite överviktig. Jag vill inte bli sjuk eller dö för tidigt. Då blev jag en sk kontroll person. Under undersöknings tiden hade vi också kontakt med två dietister. Tyvärr kunde dom ingenting. Jag själv hade ensam en dietist och hon var ännu sämre. Dietisterna var kopplare till SOS gruppen (SOS = internationell förkortning till GBP). Undersökningarna hittade inget fel hos mig."

Arja: -"I slutet av 2008 talet jobbade jag en kort tid i Norge. En Dansk specialistläkare för dessa operationen opererade 2 patienter., en man och en kvinna. Manne fick komma tillbaka p g a problem efter operationerna. Kvinnan vet jag inte eftersom jag åkte hem på samma dag so kvinnan. Båda opererades med titthåls metoden. När jag frågade läkaren varför han hade börjat göra dessa operationer. Svaret var:" Människorna vill." Men senare kom också fram att han tjänade mycket pengar med detta eftersom han åkte till olika sjukhus samt även länder."

Birgitta: - "jag har en kusin hon blev bara 52 år"

Bitten: - Anne-Maj jag gissar att det är för att patienter som söker hjälp ( foodaddicts förstås) har panik till slut, de håller på att äta ihjäl sig och ingen hjälper dom för det finns ingen kunskap om addictionsjukdomens grymhet, kraft, förnekelse och illslughet, och ingen behandlingshem heller idag.

Anne-Maj: - Men samtidigt borde det vara sjukvårdens plikt att meddela vilka bieffekter som är mycket vanliga i samband med denna operation.

Bitten: -"Det värsta är att de inte vet. Patienterna har klippkort på akuten och en massa andra kliniker så någon helhetsbild kommer ej tillbaka till kirurgerna i snuttefieringens rike. Hur många patienter har en läkare som följer dom under lång tid och som har patientansvaret? Jag är ännu mer oroad och upprörd idag för den patient jag följer nära har förmodligen allvarliga hjärnskador."

Kicki: -"Som psykoterapeut nöter jag många med depression och diffusa märkliga symtom. Hur tänker läkarna?"

Monica: -"Jag har gjort operationen. Tyvärr gjordes ingen lobotomi så den funkade inte så bra i längden"